戒烟门诊登记表格.docx

戒烟门诊登记表格.docx吸烟者填写：
吸烟者姓名： __________________________
联系电话： ____________________________
填写日期： 年 月 日
戒烟门诊登记表
填表说明：
如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
在一个月后，我们还将对您进行随访， 请您认真填写电话号码 ，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：
编码：
（省编码） （医院编码） （戒烟者编码）
随访预约： ______年______月 ______日
时
第一部分
个人资料
1、性别
（ 1）
男
（2）
女
2、年龄： ________周岁
3、教育程度
（ 1）
没上过学
（4）
高中/ 中专
（ 2）
小学
（5）
大专
（ 3）
初中
（6）
大学本科或以上
4、职业
（ 1）
政府 / 事业单位工作人员
（6）
学生
（ 2）
企业，商业，服务业工作人员
（7）
退休
（ 3）
务农
（8）
未就业
（ 4）
教师
（9）
其他
（ 5）
医务人员
5、你现在的身体健康情况如何？
（ 1）
非常好
（4）
差
（ 2）
好
（5）
很差
（ 3）
一般
6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？
（ 1）
本医院医生告知
（3）
本医院内宣传
（ 2）
家人告知
（4）
其他
第二部分
吸烟相关情况
7、在过去 30 天内，你平均每天吸多少支烟？
（ 1）
每天吸
支
（ 2）
偶尔吸，平均每周吸
支
（ 3）
没有吸过（结束填写）
8、你吸烟多久了？ ______年（如果不到 1 年，那么吸烟
个月）
9、你起床后多久吸第一支烟？
（ 1）
5 分钟以内
（3）
31-60 分钟
（ 2）
6-30 分钟
（4）
60 分钟以上
10、你尝试过戒烟吗？
（ 1）
尝试过
（2）
没尝试
11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）
（ 1）
没使用过
（5）
尼古丁口香糖
（ 2）
盐酸安非他酮（悦亭）
（6）
尼古丁贴片
（ 3）
酒石酸伐尼克兰（畅沛）
（7）
中草药 / 中医针灸
（ 4）
电子烟
（8）
其他 __________
12、你准备什么时候戒烟？
（ 1）
已经开始
（3）
30 天之后
（ 2）
30 天之内
13、你这次决定戒烟的最主要原因是
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