门诊病历与处方书写规范王清勇PPT教案.pptx

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会计学
门诊病历与处方书写规范王清勇
门（急）诊病历书写基本要求
门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
门（急）诊病历书写基本要求
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
门（急）诊病历书写基本要求
书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式（略）
就诊须知：强调了实名就诊、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
尊敬的患者：
热诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
门急诊病历重点要求
一般项目：
病史采集
体格检查
辅助检查
湖南省第二人民医院
门 (急) 诊 病 历
姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否
工作单位（住址）： 职业：
药物过敏史：
科别：
门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊）
主诉：
现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ：
体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
 辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
首页内容说明
新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。