小血管吻合.doc

小血管吻合手术的原则和要求小血管吻合的手术原则和要求在 60 年代,小血管吻合手术的原则是从中型血管吻合手术借用的, 虽然可获成功,但通畅率较低。 70 年代以来,由于大量地开展科研工作,找出小血管吻合的规律,从而提高了术后通畅率。目前口径 的小血管可获得 95% 以上的即时吻合通畅率。其具体原则为: (一)无创伤技术吻合小血管必须非常重视无创伤技术,否则通畅率会降低。不许用镊子钳夹待吻合的血管内膜和肌层。小血管的外膜是唯一可以钳夹的组织。一切操作包括解剖、剥离、处理小血管断端, 安放合拢器,缝合等操作,均应在放大眼镜或手术显微镜下进行。看不见或看不清楚的地方,一律不准盲目进行操作。(二)小血管两个断端相对的吻合口要准确地对合,不能有扭转、狭窄、外翻或内翻情况也就是说要求两断端对合时内膜对内膜,肌层对肌层。这样的愈合瘢痕最少,通畅率亦增高。要达到这个目的,在操作上要注意下列各点: 1. 两断端要在合拢器固定后,减张情况下作吻合手术。 2. 剥离血管外膜尽量少或不剥。主要切除覆盖在吻合口边缘上的外膜, 以便清楚地暴露出吻合口进行缝合。故剥离外膜时最好用脱手套的方式,将外膜拖向吻合口,然后在齐吻合口的水平切掉。 3. 两断端的口径务求相等。可用等直径的扩张器或扩张血管专用的镊子扩张。遇到口径相差太悬殊时, 可将吻合口斜切少许, 或改行端侧吻合术。 4. 选用细号的显微缝合针线。 5. 一律用间断缝合法。缝合时必须强调基本操作要正规, 包括缝针与管壁互相垂直地进针; 沿针的弧度出针; 勿反复穿刺血管壁; 用两等分法或三等法平均地安排好各针的位置, 要求缝针数目尽量少, 又要达到不漏血的目的。一般 2~ 3mm 直径的血管缝 12~ 16 针; 1~ 2mm 缝8~ 12 针; 1mm 以下缝 4~6 针。 6. 注意每针线的边距。缝动脉边距等于血管壁的厚茺。缝静脉可以为管壁厚度的两部。内脏的静脉壁很薄,可增加到 3~4 倍。小血管吻合技术小动脉:边距(b)= 血管壁厚度(a) ,针距较密小静脉:边距等于血管壁厚度的 2~4 倍,针距稍疏 7. 打结要在镜下用镊子操作, 以外科结为好。线结要打得平正。第一个线结的张力要适中, 要求线结所形成的线圈的直径相当于血管壁的厚度,才不致绞窄血管断口的边缘。:) 小血管吻合是显微外科的一项关键技术, 间断吻合法是目前临床公认的小血管吻合的金标准术式, 但存在误缝对侧管壁或损伤血管内膜的缺陷, 导致失败率增高, 我们针对这一缺点, 对二定点吻合法采用一定的技巧缝合,提高了吻合口的通畅率,效果颇好。方法小血管吻合法显微镜下修剪血管外膜, 用肝素盐水冲洗吻合口, 于血管后壁 6 点处常规缝合第 1 针打结后剪线, 前壁 12 点处缝第 2 针, 暂不打结, 预留线, 助手分别牵拉入针端和出针端吻合口缝线作对抗牵引, 间断缝合第 3针( 9点), 同样方法缝合第 4针( 3点), 一般小儿和末节手指血管缝合 4 针,缝合过程中可自吻合口直接观察到针尖进出管腔的位置, 决定进针深度、角度、速度及力量, 避免损伤血管内膜或误缝对侧管壁, 再次肝素盐水冲洗吻合口后, 剪断 3 针缝线,依次提起血管打结,保证管壁外翻。对于断指再植和游离组织移植, 吻合口是第一危险区, 小血管吻合的通畅率除与娴熟的技术有关外,吻合方法从根本上影响着成功率,无创操作是基本原则, 以不损伤血管内膜, 减少局部血小板贴附及血栓形成。常规端端吻合法尤其是最后 1 针或几针,由于吻合口趋于关闭, 全凭手上感觉吻合, 有无损伤对侧管壁不能得到直视, 心中无数, 一旦损伤或误缝对侧管腔, 虽然即刻通血, 但内膜损伤, 内膜下组织暴露, 血小板易于聚集, 或致管腔狭窄, 成为医源性吻合口血栓形成原因之一,导致血管危象发生。特别是在小儿和末节手指再植中,管径小, 管壁薄, 穿针阻力感、落空感不明显, 操作空间小, 无疑增加难度系数,降低吻合口通畅率。使用二定点吻合法采用技巧缝合,不增加操作难度, 直视管腔内入、出针的全过程, 最大限度避免误伤血管内膜及管壁, 使血流通畅率达 100% ; 其次, 除第 1 针外, 其余 3针或更多针间断缝合,然后分别剪断缝线,依次打结,节约手术时间。此外对于小血管二定点吻合法我们还采用鼠尾动脉吻合做过实验, (选择健康 S-D 雄鼠 30 只,体重 120-260g ) 鼠尾动脉吻合后,吻合后即刻通畅率 100% ,吻合后纵剖吻合口, 16 倍显微镜下观察,吻合口内膜对合平整, 相邻缝线间无明显间隙, 无误缝对侧管腔, 内膜未见损伤及小血栓形成, 表明无明显内膜损伤, 因大部分吻合口血栓于吻合后 7 天可见血管内皮细胞新生,偶见炎细胞,管腔通畅,无微血栓形成, 14天、 21 天吻合口均被正常内皮细胞