心内科护理个案.doc

实习生整体护理个案
病人入院评估单
日期：2013-10-28
姓名洪淳康 科别 内科 病区心内科 床号+1住院号 481115
一般资料
洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉
婚姻 已婚 籍贯文化程度 高中 宗教信仰 无
联系地址 龙漕路135弄3号1401室联系人 洪宁康 联系电话
主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间2014-3-25病史供述人 患者 本人
入院时间 2014-3-25 入院方式： 步行 医疗费支付形式 医保
入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；高血压病1级（极高危）；2型糖尿病 ；急性支气管炎
主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。
现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。
睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。
既往健康史：
一般健康状况：一般。
传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。
预防接种史：不详。
药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史， 过敏临床表现：有冠脉CT后迟发型过敏反应。
手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PCI术史。
输血史：否认。
疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性疾病史。
个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详 ；母：不详 ；兄弟姐妹：无；子女：无。
婚育史：已婚。生育史：育1子0女。
生活状况及自理程度
营养/代谢型态
基本膳食：普食þ软食□ 半流质□ 流质□ 禁食□
3 餐／日 量 500 克／日 　近期体重变化：不明显
其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。
／休息形态
睡眠：正常［√］　入睡困难［］　易醒［］　早醒［］　多梦［］　恶梦［］　失眠［］
其它：
３．排泄形态
排便：次数1 性状 成形 其它
排尿：10 次／天 颜色 黄色 性状 清亮 量 2000 ML／日
其它：
4．健康感知/健康管理形态
吸烟：无［］ 偶尔吸烟［ ］ 经常吸烟［ ］
寻求促进健康的信息：无［√］ 有［ ］（）
5．