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车辆保险实物赔付申请手册
中国人民财产保险股份有限公司
车辆保险实物赔付申请书
基
本
信
息
保单号：
报案号：
信息
被保险车辆（人）
三者方车辆（人）
车型：
车牌号
姓名
联系电话
身份证号/签章
维修单位开户名：
维修单位开户银行：
维修单位银行帐号：
实
物
赔
付
申
请
我本人（公司）/三者方经与贵公司协商一致，自愿将受损车辆交由贵公司合作维修站进行
修复。
述上述修复费用由贵公司直接向实际维修方支付的维修款项。加装件产生的相关费用由我本人
（公司）自行承担。三者车加装件以贵司实际核定金额为准：如在维修过程中我本人（公司）/三者
方变更指定维修单位或维修方案的，针对变更部分贵司不承担维修费用及相关法律责任。
受损车辆在修复过程中所拆换的受损零配件所有权归贵司所有，且在实际修复完成后，贵司即已按
照法律规定和合同约定就本次履行了全部赔偿责任，我本人（公司）不再就该次事故另行主张任何形
式的赔偿。
在修复过程中或修复后，如经贵司确认该事故不属于保险合同约定的保险赔偿范围的，贵司可随时
终止受损车辆的维修：如贵司已支付维修等相关费用的，有权向相关获益方进行追偿。
申请人已仔细阅读上述内容，清楚上述内容并原意承担相关法律后果，确认无误后签名。
被保险人签章：
被保险车维修单位签章：
日期：年月日
三者方签章：
三者方维修单位签章：
日期：年月日
人保公司受理人员签章：
日期：年月日
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