压疮诊疗及护理规范.doc

庄河市第四人民医院压疮诊疗及护理规范一、定义: 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位: 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。仰卧位时: 好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处, 尤其好发于骶尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时: 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三:高危患者: 高危患者( 重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等)有预报和防范措施,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。四、诊断: (一)瘀血红润期:瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍,局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛,解除压力 30mi n 后,皮肤颜色不能恢复正常。(二)炎性浸润期:炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压, 血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬;皮肤颜色转紫红色,压之不退色;表皮常有水泡形成, 具有疼痛感。(三)溃疡期: 溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。浅度溃疡期: 表皮水泡破溃, 可显露出潮湿红润的创面, 有黄色渗出液流出; 感染后表面有脓液覆盖, 致使浅层组织坏死, 溃疡形成, 疼痛加剧。坏死溃疡期: 坏死组织发黑, 脓性分泌物增多, 有臭味; 感染向周围及深部组织扩展, 侵入真皮下层和肌肉层, 可深达骨骼; 严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。五、治疗原则:局部治疗为主,辅以全身治疗。(一)全身治疗:积极治疗原发病,增加营养和全身抗感染治疗等。(二)局部治疗: 局部治疗和护理,加强防范措施,促进愈合,减轻患者痛苦淤血红润期: 去除病因,使压疮不能继续发生。防止局部继续受压,使用气垫床,增加翻身次数。保持皮肤及床单位的清洁干燥平整。局部皮肤用透明贴或减压贴保护。增加营养摄入,给与高蛋白、易消化的食物。炎性浸润期: 保护皮肤,无感染发生。用水胶体(透明贴、压疮贴)敷料覆盖。未破小水泡应减少磨檫和局部继续受压,以防破裂感染。大水泡者应在无菌操作下抽出液体,再用无菌敷料包扎。翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。根据情况选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织修复。浅度溃疡期: 局部疮面清洁(疮面覆盖保湿敷料,促其愈合) ,创面喷洒贝复剂,每日换药。坏死溃疡期: 疮面清洁,无坏死组织,局部引流通畅。感染疮面处理方法正确, 1-2 天更换敷料 1 次,局部敷料清洁,每周 1 次做分泌物细菌培养及药物敏感试验。局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周,通过小孔向袋内吹氧,氧流量 5-6L/min ,每日 2次, 每次 15min 。大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织。 1、瘀血红润期: 去除危险因素, 避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法,但按摩力量要轻柔,防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱