无痛分娩同意书.docx

青岛大学医学院附属医院无痛分娩麻醉知情同意书姓名年龄病区床号住院号诊断分娩方式镇痛方法镇痛给予时间一、分娩镇痛优点: 1. 减轻分娩疼痛从而减轻机体应激反应,帮助产妇顺利完成产程。 2. 对运动神经阻滞少,不影响产妇下地活动。 3. 消除产痛引起的过度通气而导致的机体酸碱平衡紊乱。 4. 可根据产程进展的需要,灵活提供产程需要的产钳助产及剖宫产手术。 5. 整个镇痛过程中专人监护,确保母婴安全。二、分娩镇痛中可能发生的不良反应: 1 .对麻醉药物过敏(或高敏)反应或局麻药毒性反应,可能引起休克、呼吸心跳骤停、严重脏器功能损害,甚至危及产妇及胎儿生命。 2 .体位变化后可导致仰卧综合症,可通过改变体位或应用升压药物等纠正。 3 .呼吸困难:可通过调整体位,吸氧或辅助呼吸来缓解。 4 .引起下肢无力麻木,恶心呕吐,皮肤瘙痒等。三、穿刺可能引起的并发症: 1 .穿刺可能引起神经、脊髓等组织结构损伤,可出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、腰痛、头痛、肢体伤残甚至呼吸心跳停止等。 2 .穿刺引起局部血管损伤,引起局部血肿、组织出血并可能出现血肿压迫神经或脊髓引起相应的神经或脊髓损伤。四、对产程的影响: 少数病人由于头盆不正,胎位异常或麻药蓄积可导致产程延长,助产率增加。五、医保记账受限的患者某些药品需自费或部分自费。麻醉医师签字: 时间: 上述情况已明知, 同意麻醉并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症, 自愿要求实施分娩镇痛: 患者本人签字: 或代理人签字: 与患者关系年月日注除患者不具备完全民事行为能力外, 不是患者本人签字者必须先签署授权委托书, 由委托书上患者指定代理人签字。