《排污许可证申请表》.docx

编号：行政区划代码＋本地区编号
申报登暗号
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单位代码
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　污染物排放许可证申请表

排污申请单位（盖印）　
法定代表人（盖印）　　 　　
申 请 日 期 　　　 　
内蒙古自治区情况掩护局制
填　　表　　说　　明
1. 申请单位必须如实填报表（一）、（二）、（三）、（四）的内容，并在表（一）中加盖单位公章，谎报追究责任。
2. 申报单位所在旗县（区）环保行政主管部分对申报情况进行开端审核，并在表（一）中加盖审核单位公章。
3. 发证构造的下一级环保行政主管部分对申报单位申请情况进行审核填写表（五），注明经办人、审核人和卖力人，加盖审核单位公章。
4. 发证构造对申请单位和下一级环保行政主管部分填写的质料进行最终审核，在表（六）中写明最终的主要污染物排放总量指标审批意见和排污许可证核发意见。注明经办人、审核人和卖力人，加盖审批单位公章。
5. 本申请表一式三份，发证构造签署最终意见并加盖公章，一份存档，一份由下一级环保行政主管部分存案，一份由申请单位生存，作为日常情况治理的依据。
6. 在审核企业申请质料中，需要核查时，环保行政主管部分应到现场视察。
7. 控制排放总量是各级环保行政主管部分给排污申请单位在“十一五”期间审定的排放总量。
表一： 申报单位根本情况表
申报单位名称（盖印）
单位地点
通讯地点
邮政编码
法定代表人
身份证号码
行业类别
经济性质
内设环保部分
联系人
联系电话及传真
年度缴纳排污费（万元）
电子邮件
环评批复时间
环保竣工验收时间
主要产物种类及产量
主要原料、辅料及用量
主要生产工艺流程及说明(可附页)：
所在旗县（区）环保行政主管部分意见：
（盖印）
经办人：　　　　　　　　　　　　　卖力人：　　　　　　　 　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日
排污口编号
废 水 种 类
排 放 去 向
排放天数（天/年）
排水量(万米3/年)
是否安装、联网
在线监测装置
燃料种类及消耗量（万吨/年）
污
染
物
名 称
化学需氧量
氨 氮
平均排放浓度（毫克/升）
最高排放浓度（毫克/升）
最大排放量（千克/日）
申请排放总量（万吨/年）
主要废水处理惩罚工艺流程及说明：
表二： 水污染物排放总量指标申请表
注：多个废水排放口的企业，复制本表分别填写。
表三： 会合排放大气污染物总量指标申请表
烟气筒编号
烟气筒高度（米）
废气类别*