2015-12-8开化县中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法.doc

开化县中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法
为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善病历环节质量和终末质量控制措施，特制定我院《病历质量管理评价制度及奖惩办法》。
第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《医疗缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。
第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。
第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥90为甲级病历，三级质控分≥80分而＜90乙级病历，三级质控分＜80分为丙级病历。
（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；
（2）病历三级质控分为乙级病历的，扣50元；丙级病历的扣500元。
（3）住院病人出院后5天，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。
第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。
第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。
第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。
第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任医师（副主任医师、医疗组组长）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。未按要求完成扣责任人50元。对于首程、主治医师首次查房、主任医师（副主任医师、医疗组组长）首次查房中鉴别诊断一致，扣责任人10元，记分扣2分。
第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人50元。
第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完成扣当事人50元。
第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务