包皮手术协议书.doc

包皮手术协议书
【篇一：包皮手术协议书】
邹 城 市 中 医 院
科室 外科 2 手 术 知 情 同 意 书 住院号 34360
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━
患者 张仰昊 因病住 11 病区 29 床 ，术前诊断 (拟诊)为 包皮肿物 建
议(拟)施 包皮环切术 手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手 术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
4、再次手术。
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名： 上述情况已明知，同意手术治疗。 患者本人签名： 或
代理人签名： 与患者的关系：或单位负责人签名： 职务： 工作单
位：
2011 年 07 月 05 日 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是
患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代
理人签名。
【篇二：宿迁包皮医院手术协议书】
宿迁同仁医院包皮环切术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长
期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜
烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后
果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，
可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可
能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，
医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特
殊的问题可与我的医生讨论。
。
，包括轻度的恶心、皮疹
等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
：
1) 心脑血管意外 ,危及生命；
2) 出血；
3) 损伤周围脏器 (阴茎，神经等 )；
4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5) 术后出血 ,再次手术止血可能；
6) 心脑血管意外，危及生命；
7) 感染，伤口愈合不良；
8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9) 尿道外口狭窄可能。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静
脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术
中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一
旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能
发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于
此次