宿迁包皮医院手术协议书.doc

宿迁包皮医院手术协议书
宿迁同仁医院包皮环切术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
。
,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
:
1) 心脑血管意外,危及生命;
2) 出血;
3) 损伤周围脏器(阴茎,神经等);
4) 术中情况改变术式,包皮系带成形术,包皮龟头松解;
5) 术后出血,再次手术止血可能;
6) 心脑血管意外,危及生命;
7) 感染,伤口愈合不良;
8) 术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;
9) 尿道外口狭窄可能。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者