王红明滑膜炎病例.docx

Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
王红明滑膜炎病例
入 院 记 录
姓 名：
王红明
性别：
男性
年龄：
32
婚姻状况：
已婚
民族：
汉族
职 业
军人
出生地：
湖南祁东县
病史陈述者：
本人
入院时间：
2009-05-10 8：00：
记录时间：
2009-05-10 9：55：23
主 诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到14号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。无结核及肝炎患者接触史。
婚姻史：已婚
个人史家族史：生于户籍地，1999年12月入院来基地。无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。
体 格 检 查
体温：℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：122/84mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在， Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性
最后诊断： 初步诊断：



经治医生：宋基伟 手签 经治医生：宋基伟 手签
2009-05-09