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深圳生育险津贴申请表
附件4
深圳市生育保险津贴申请表
编号：
基本信息
用人单位申请
职工姓名
身份证件号码
社会保障卡号
联系电话
单位名称
单位编码
职工本人申请
姓名
身份证件号码
社会保障卡号
联系电话
申请项目（可多选）
生育产假
□顺产
□难产
□生育多胞胎（ 胞胎）
□流产（未满4个月）
□流产（满4个月）
计划生育
手术休假
□取出宫内节育器 □放置宫内节育器
□输卵管结扎术 □输精管结扎术
□输卵管复通术 □输精管复通术
支付信息
开户银行
开户名
银行帐号
本单位（人）对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
经办人/申请人签字： 单位盖章： 年 月 日
说明：
1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；
2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符合计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满1年的职工申请的还需提供
深圳生育险津贴申请表修订稿 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
