Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
工伤事故书面证明材料格式
工伤事故书面证明材料
（证人填写）
申报 单位 信息
单位全称
经办人员姓名
所在部门
联系电话
证人
信息
姓 名
性 别
联系电话
所在单位
身份证号码
与伤者关系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位(工种）及工作职责
你的工作岗位（工种）及工作职责
伤者受伤时当日班次 你受伤时当日班次
伤者的受伤时间、受伤地点
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作
伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、受伤过程、相关人员参与救治过程，110、120、122等电话报警过程；字数不得少于两百字，少于规定字数的，不予受理）
以上栏目由本人亲笔填写，愿对内容真实性负责，并承担法律责任。
证人签字（捺手印）：
年 月 日
情况属实，愿意承担法律责任。
经办人员签字：
主管部门负责人签字：
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