创伤性闭合性硬膜外血肿.doc

创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径(县级医院 2012 年版) 一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿( ICD-10 : ) 行硬脑膜外血肿清除术( ICD-9-CM-3 : )。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社)、《临床技术操作规范- 神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 等。 1. 临床表现: (1) 病史:一般均有外伤史,临床症状较重,并迅速恶化, 尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿, 伤后短时间内可发展为濒死状态;(2) 意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期; (3) 颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,呕吐和躁动较常见,生命体征变化明显( Cushing ’s 反应) ; (4) 脑疝症状:出现较快,尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状; (5) 局灶症状: 较多见, 早期即可因脑挫伤或/ 和血肿压迫引起偏瘫、失语。 2. 辅助检查: (1) 头颅 CT 扫描( 含骨窗像) :典型 CT 表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。 CT 检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;(2) 头颅 X 线平片:约 90% 的病例合并有颅骨骨折; (3) 实验室检查:血常规。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社)、《临床技术操作规范- 神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社) 等。 1. 创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确, 选用骨瓣开颅血肿清创术: (1) 临床有颅内压增高症状或局灶性症状; (2) 幕上血肿> 30ml , 颞区血肿> 20ml , 幕下血肿> 10ml ; (3) 患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。 2. 需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症; 3. 手术风险较大者( 高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病) ,需向患者或家属交待病情; 如不同意手术,应当充分告知风险, 履行签字手续,并予严密观察。 4. 对于严密观察保守治疗的患者, 如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状,应当立即复查头颅 CT ,并重新评价手术指征。(四)标准住院日为≤ 14 天。(五)进入路径标准。 1. 第一诊断符合 ICD-10 : 创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。 2. 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 3. 当患者双侧瞳孔散大,自主呼吸停止 1 小时以上,或处于濒死状态,不进入此路径。(六)术前准备(入院当天)。 1. 必需的检查项目: (1 )血常规、尿常规; (2 )凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查( 乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等); (3 )胸部 X 线平片、心电图; (4 )头颅 CT 扫描( 含骨窗像)。 2. 根据患者病情,可选择的检查项目: (1 )颈部 CT 扫描、 X 线平片; (2 )腹部 B 超, 心肺功能评估。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 抗菌药物: 按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔 2004 〕 285 号) 选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素, 头孢曲松等; 明确感染患者, 可根据药敏试验结果调整抗菌药物。(1 )推荐使用头孢唑林钠静脉注射: ①成人: -/ 次,一日 2-3 次; ②儿童:一日量为 20-30mg/kg 体重,分三次给药; ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类过敏性休克史者禁用; 肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ④使用本药前须进行皮试。(2 )推荐头孢呋辛钠静脉滴注。①成人: -/ 次,一日三次; ②儿童:平均一日剂量为 60mg/kg ,分 3-4 次给予; ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案: 肌酐清除率> 20ml/min 者,每日 2 次,每次 3g; 肌酐清除率 10-20ml/min 患者,每次 ,一日 2 次;肌酐清除率< 10ml/min 患者,每次 ,一日 1 次; ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者, 对青霉素类药有过敏性休克史者禁用; 肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ⑤使用本药前须进行皮试。(3 )推荐头孢曲松钠静脉滴注: ①成人: 1g/ 次,一次静脉滴注; ②儿童:儿童用量一般按成人量的 1/2 给予; ③对本药或其他