牙科标准种植病历.docx

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牙科标准种植病历
保密
北京莱顿生物材料有限公司
种植病例号：种植义齿原始记录
一般资料
姓名：民族：
性别：职业：
出生年月：既往病史：
嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他
工作单位：
邮编：电话：
家庭地址：
邮编：电话：
第二联系人姓名：电话：
（以上由患者填写）
X线号：
照片号：
研究模型编号：
临床追踪病例：□否□是
典型病例：□否□手术□修复
初诊时间：年月日时
预约手术时间：年月日时
实际手术时间：年月日时
预约修复时间：年月日时
实际修复时间：年月日时
首诊医生：
首诊护士：
种植病例号：术前检查-
术前检查
全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）
心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□
肝肾：肝病□肾脏疾病□
内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB□
AIDS□
习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况：良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况：
正常颌:深覆颌:切颌:
反颌:开颌:深覆盖:
曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□
牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失：龋齿：残根：
牙松动：I0II0III0
牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间：年月
术前检查-1
种植病例号：I期手术
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）：mm
种植方法：□即刻□延期周
种植体系统：□BLB种植系统（合资）□Lifecore种植系统（美国）
种植体序号：□无□有
种植体长度：mm种植体直径：mm
种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、
□螺纹柱状（RBM）
种植体初始稳定性：
很稳固（植入时有较大阻力）
稳固（植入时阻力较小）
不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）
种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）
种植病例号：术前检查-2
骨密度：□良好□一般□疏松
骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）
肌肉附丽：□无□轻微□严重
X线检查：□牙片□曲面断层片
术前照片：□否□是
研究模型编号：
缺隙近远中向距离：mm颌龈向距离：mm
手术模板：□无
治疗计划
术前谈话
种植病例号：I期手术-1
患者姓名：
术前牙周洁治疗：□是□否
典型手术病例：□是□否
局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm
切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形
术后用药：□抗菌素□漱口药
术后拍片：□无□牙片□曲断片
手术照片：□无□有
手术医师：手术日期：
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线（植入术后天）
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
I期手术-1
种植病例号：Ⅱ期手术-1
种植Ⅱ期手术
患者姓名：
种植体愈合时间月
种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露
术前拍片：□无□牙片□曲断片
切口方式：□直线切口
□其它
种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）
种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）
种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）
手术照片：□无□有
术后并发症：□无□有
术后用药：□无□漱口药□抗菌素
手术医师：手术日期：