牙科标准种植病历.doc

:种植义齿原始记录一般资料姓名:民族:性别:职业:出生年月:既往病史:嗜好:□烟(支/日)□烟(两/日)□其他工作单位:邮编:电话:家庭地址:邮编:电话:第二联系人姓名:电话:由(以上患者填写)X线号:照片号:研究模型编号:临床追踪病例:□否□是典型病例:□否□手术□修复初诊时间:年月日时预约手术时间:年月日时实际手术时间:年月日时预约修复时间:年月日时实际修复时间:年月日时首诊医生:首诊护士:-术前检查种植病例号:术前检查全身情况(系统性疾病史及精神心理状态)血液疾病□心血管:心脏病□血压(高,低)□肾脏疾病□肝肾:肝病□糖尿病□内分泌:甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病:TB□骨病:炎症□AIDS□夜磨牙□吸烟习惯□嗜酒习惯□习惯:口腔卫生情况:中□差□良□口腔检查情况咬颌情况::切颌深覆颌:正常颌:开颌:深覆盖:反颌:曾修复的种类:部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周炎□牙周情况:牙龈炎□牙周病□牙缺失:龋齿:残根:000IIIII牙松动:I牙缺失的原因:先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间:年月术前检查-1种植病例号:I期手术种植部位(牙位):唇舌向最小厚度(骨):mm种植方法:□即刻□延期周种植体系统:□BLB种植系统(合资)□Lifecore种植系统(美国)种植体序号:□无□有种植体长度:mm种植体直径:mm种植体形态:□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、□螺纹柱状(RBM)种植体初始稳定性:□很稳固(植入时有较大阻力)□稳固(植入时阻力较小)□不够稳固(植入时无阻力)种植体周围骨质缺损:□无□有()部位种植体肩与骨缘关系□唇侧(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)□舌侧(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)□近中(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)□(平骨缘mm;骨缘下;骨缘上)种植病例号:术前检查-2骨密度:□良好□一般□疏松骨量:①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线:□可用(垂直)□临界(轻微倾斜)□不可用(严重倾斜)肌肉附丽:□无□轻微□严重X线检查:□牙片□曲面断层片术前照片:□否□是研究模型编号:缺隙近远中向距离:mm颌龈向距离:mm手术模板:□无治疗计划术前谈话种植病例号:I期手术-1患者姓名:术前牙周洁治疗:□是□否典型手术病例:□是□否局麻药物:□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度:mm切口方法:□嵴顶直线切口□角形切口(顶、腭)□梯形术后用药:□抗菌素□漱口药术后拍片:□无□牙片□曲断片手术照片:□无□有手术医师:手术日期:术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线(植入术后天)□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况-:Ⅱ期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名:种植体愈合时间月种植体覆盖情况:□完全埋伏□暴露术前拍片:□无□牙片□曲断片切口方式:□直线切口□其它种植部位1(牙位):愈合基台类型(短、长)种植部位2(牙位):愈合基台类型(短、长)种植部位3(牙位):愈合基台类型(短、长)手术照片:□无□有术后并发症:□无□有术后用药:□无□漱口药□抗菌素手术医师:手术日期:种植病例号:修复治疗--种植修复部位(牙位):患者姓名:粘膜厚度:唇侧mm;舌侧;近中;远中龈乳头情况()以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准近中:□平齐□2/3□1/3□平峭顶远中:□平齐□2/3□1/3□平峭顶种植体动度:□无□Periotest植(PTV)基台系统:□BLB□Lifecore□其它□其它基台类型:□粘接□八角(可拆卸)□桥基台□其它基台边缘位置唇侧:□龈下mm□齐龈□龈上mm舌侧:□龈下mm□齐龈□龈上mm近中:□龈下mm□齐龈□龈上mm远中:□龈下mm□齐龈□龈上mm基台磨除情况:□无□有无□龈整形术:种植病例号:修复治疗-1修复治疗患者姓名:修复典型病例:□是□否暂时义齿:□无□有:材料;时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥(粘接固位、螺钉固位)□覆盖义齿(附着体类型:磁体、杆卡、球帽、双重冠)修复材料:□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向:□合适□其它