标准种植病历.doc

保密
武汉皓诺口腔门诊部
种植病例号: 种植义齿原始记录
一般资料
姓名: 民族:
性别: 职业:
出生年月: 既往病史:
嗜好:□烟( 支/日) □烟( 两/日) □其他
工作单位:
邮编: 电话:
家庭地址:
邮编: 电话:
第二联系人姓名: 电话:
(以上由患者填写)
X线号:
照片号:
研究模型编号:
临床追踪病例: □否□是
典型病例:□否□手术□修复
初诊时间: 年月日时
预约手术时间: 年月日时
实际手术时间: 年月日时
预约修复时间: 年月日时
实际修复时间: 年月日时
首诊医生:
首诊护士:
种植病例号: 术前检查-
术前检查
全身情况(系统性疾病史及精神心理状态)
心血管: 心脏病□血压(高,低)□血液疾病□
肝肾: 肝病□肾脏疾病□
内分泌:甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□
骨病: 炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病:TB □
AIDS □
习惯: 吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□
口腔卫生情况: 良□中□差□
口腔检查情况
咬颌情况:
正常颌: 深覆颌: 切颌:

反颌: 开颌: 深覆盖:
曾修复的种类:部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□
牙周情况: 牙周病□牙龈炎□牙周炎□
牙缺失: 龋齿: 残根:

牙松动:I0 II0 III0
牙缺失的原因: 先天缺失□龋病□牙周病□外伤□
肿瘤或囊肿□原因不明□
牙缺失的时间: 年月
术前检查-1
种植病例号: I期手术
种植部位(牙位):
唇舌向最小厚度(骨): mm
种植方法:□即刻□延期周
种植体系统:□BLB 种植系统(合资) □Lifecore 种植系统(美国)
种植体序号:□无□有
种植体长度: mm 种植体直径: mm
种植体形态:□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、
□螺纹柱状(RBM)
种植体初始稳定性:
很稳固(植入时有较大阻力)
稳固(植入时阻力较小)
不够稳固(植入时无阻力)
种植体周围骨质缺损:□无□有(部位)
种植体肩与骨缘关系
□唇侧(平骨缘 mm;骨缘下;骨缘上)
□舌侧(平骨缘 mm;骨缘下;骨缘上)
□近中(平骨缘 mm;骨缘下;骨缘上)
□(平骨缘 mm;骨缘下;骨缘上)
种植病例号: 术前检查-2
骨密度:□良好□一般□疏松
骨量:①近远中向②唇舌向③切龈向
骨轴线:□可用(垂直) □临界(轻微倾斜) □不可用(严重倾斜)
肌肉附丽:□无□轻微□严重
X线检查:□牙片□曲面断层片
术前照片:□否□是
研究模型编号:
缺隙近远中向距离: mm 颌龈向距离: mm
手术模板:□无
治疗计划
术前谈话
种植病例号: I期手术-1
患者姓名:
术前牙周洁治疗:□是□否
典型手术病例: □是□否
局麻药物: □普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因
□阿替卡因□利多卡因
种植区牙槽嵴顶粘膜厚度: mm
切口方法:□嵴顶直线切口□角形切口(顶、腭) □梯形
术后用药:□抗菌素□漱口药
术后拍片:□无□牙片□曲断片
手术照片:□无□有
手术医师: 手术日期:
术后并发症
□麻木□感染
□血肿□过敏反应
□水肿□伤口不愈
术后拆线(植入术后天)
□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落
种植体愈合期其它情况
I期手术-1
种植病例号: Ⅱ期手术-1
种植Ⅱ期手术
患者姓名:
种植体愈合时间月
种植体覆盖情况:□完全埋伏□暴露
术前拍片:□无□牙片□曲断片
切口方式:□直线切口
□其它
种植部位1(牙位): 愈合基台类型(短、长)
种植部位2(牙位): 愈合基台类型(短、长)
种植部位3(牙位): 愈合基台类型(短、长)
手术照片: □无□有
术后并发症:□无□有
术后用药: □无□漱口药□抗菌素
手术医师: 手术日期:
种植病例号: 修复治疗--
种植修复部位(牙位):
患者姓名:
粘膜厚度:唇侧 mm;舌侧;近中;远中
龈乳头情况(以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准)
近中:□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
远中:□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶
种植体动度:□无
□Periotest植(PTV)
基台系统: □ BLB □ Lifecore □其它
□其它
基台类型: □粘接□八角(可拆卸) □桥基台
□其它
基台边缘位置
唇侧:□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
舌侧:□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
近中:□龈下 mm □齐龈□龈上 mm
远中:□龈下 mm □齐龈□龈上