表手术部位感染监测登记表.docx

Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
表手术部位感染监测登记表
表1 手术部位感染监测登记表
手术患者编号：
一、一般情况
住院号 科别 病区/床
姓 名 性别 年龄
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
联系电话 回访日期 年 月 日
二、手术情况
手术名称 手术持续时间 分钟
手术日期 年 月 日 手术医生
ASA评分 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 切口等级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ
手术类型 急诊 / 择期 麻醉类型 全麻/非全麻
植 入 物 有 / 无 内 镜 是 / 否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是/否 围手术期（术前30～120分钟）用药 是/否
术中用药 是/否 术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上
四、医院感染情况 是 /否
感染日期 感染部位
（1） 年 月 日 （1）
（2） 年 月 日 （2）
（3） 年 月 日 （3）
送检日期 标本名称 送检方式 病原体 药敏结果
（1）
（2）
（3）
填表人
表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码
手术名称
内 容
手术操作代码
胆囊切除术
仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹腔镜操作
，
胆囊、胆管手术
胆管、胆囊和胆管手术，不包括单纯的胆囊切除术
，，，，
结肠、直肠切除术
大肠的切除术
，，，
阑尾切除术
阑尾切除术，不包括其他手术操作时附带切除阑尾
，，
疝手术
腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术，不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。
子宫切除术
经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或卵巢切除
，，
剖宫产术
剖宫产
，，
乳房切除术
乳房组织的切除或破坏术，包括根治术、修复术、区段切除
，
全髋关节置换术
全髋关节置换术
注：子宫切除术中包括伴或不伴