国家认定企业工业设计中心申请表.docx

附件2
广州市级工业设计中心
申请表
（企业工业设计中心）
企业名称（盖章）：
工业设计中心名称：
推荐单位：
联系人：
联系电话：
填表承诺书
本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理办 法》等相关规定，自愿向广州市工业和信息化委员会（以下 简称“市工信委”）提由市级工业设计中心申请并作由以下声 明：
1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和 完整性负责。若由现问题，愿承担一切责任。
2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评 审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，市工 信委免予承担责任。
3、因未进行版权登记和专利申请等知识产权保护措施 而引起的一切纠纷，由本单位负责。
4、本申请材料已自行备份，不再要求市工信委予以退 还。
（截止申请日期）未发生重大质量或安 全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的 情况。
特此承诺。
申报单位：
（单位盖章）
、申报企业情况（一）
单位：万元、个、%
企业名称
所属行业
企业地址
基 本 情 况
所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
银行信用等级
企业是否属于
□上市企业 □局新技术企业
联 系 方 式
人员
姓名
职务
联系电话
企业负责人
申请联系人
近 两 年 主 要 指 标
2016 年
2017 年
营业收入
营业收入
利润总额
利润总额
纳税总额
纳税总额
工业设计对企业 经济增长贡献率
工业设计对企业 经济增长贡献率
开展的各项R&D 活动经费支出总额
开展的各项R&D 活动经费支出总额
其中：工业设计专 项研发经费年支出 总额
其中：工业设计专 项研发经费年支出 总额
知识产权情况
类别
申请数
授权数
备注
专利总数
其中：发明专利
版权及其他知识产 权
申报企业情况（二）
主 要 产 品
产品名称
产能
上年度产量
国内市场占有率
企业技术中心、研发中 心建设情况
获国家级、省级、市级 科技奖情况
参与制订国际、国家标 准情况
质量品牌建设情况
承担国家重点工程或项 目情况
履行社会责任情况
企业未来两年规划情况
重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建 设、质量品牌建设等有关规划情况
单位：万元、平方米、个、％
工业设计中心名称
基 本 情 况
成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运宫模式
□独立核算 口非独立核算
人 员 构 成
管 理 人 员
人员
姓名
职务
联系电话
负责人
联系人
专 业 人 员
工业设计从业人数
其中：本科及以上学历、具有技师（高 级技师）职业资格、高级专业技术职务 人员数
本科及以上学历、具有技师（高级技师） 职业资格、高级专业技术职务人员合计 占比
近两年主要指