附表1
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址： 市 区（县）街道（乡）居委会（村）
编力
登记日期
姓名
性别
出生日期
家长姓名
联系电话
高危因素或异常情况
追访结果
附表2
高危儿童专案管理记录
编号
儿童姓名： 性别:
转诊单位：
出生日期：年 月 日
高危因素：
开始管理日期：年 月 日
既往患病情况：
转归：正常口 转诊口 拒转诊 □ 失访口 死亡口 结案日期： 年 月 日
检查日期
年龄
评估方法
评估结果
指导
处理
检查者
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