居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：受访者电话：子女电话：
户籍地：现居住地：
本人及家庭情况
：（） （）
？
1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上
：
1. 60-64 （ ） 2. 65-69 （ ） 3. 70-74 （）
75-79 （ ） 5. 80 以上（）
：【可多选】
.父母（） （） （）
（） 5.（外）孙子孙女（）
（） （）
？
1. 5000 以上（） 2. 3000-4999 （ ） 3. 2000-2999 （）
4. 1000-1999 （ ） 5. 1000 以下（）
？
现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。
：【可多选】
人 人
人 人
A8 .请问您的子女每月给您生活费吗？
，平均每月 元左右
，子女能陪您、帮您吗？
（） （） （）
、维修、买口常用品时，子女能帮您吗？
（） （）
？
（） （） （）
（） （）
：
（） （） （）
？
（） （）（）
、社区、集体照料（）（）
（）
居家养老服务需求
，根据服务的内容和时间多少收取一
定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受?
.愿意（）
.不愿意（）
，您每月能够承受多少费用？
1. 100 元以下（） 2. 100-200 元（）
3. 200 元-300 元（） 4. 300 元以上（）
，您认为现在自己需要这些服
务吗?
服务项目
需求栏
服务内容
洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、
钟点工、陪同购物等
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