社区卫生诊断调查问卷.doc

社区卫生诊断调查问卷.doc附件2

本表由最熟悉家庭情况的人回答
1
近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）
2
其中：有儿人户口在本地？
3
您家住房类型是下列的哪一种？ ⑴楼房 ⑵砖瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它
4
？
？
5
您居住小区环境卫生 （1）好（2）中 （3）差
6
您家是否经常通风？ （1）每周通风0-2次（差）（2） —周通风3-5次（中） （3）每周5次以上（好）
7
您家的清洁状况 （1）好 （2）中 （3）差
8
您家4-10月是否有蚊子、苍蝇？ （1）没有（好）（2）蚊子或苍蝇1-2只（中）（3）蚊子或苍蝇2只以上（差）
9
您家距离最近的医疗点有多远？ ⑴不足1公里 （2）1- （3） 2- （4） 3- （5） 4- （6） 5公里及以上
10
下列哪类医疗单位离您家最近？
⑴私人诊所 ⑵卫生室或卫生服务站 （3）乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑷县/市/区医院
⑸县/市/区中医医院 ⑹市/地医院 ⑺县级以上中医院 ⑻省级医院 ⑼其它
11
从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？
12
假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？
⑴打急救电话（如120或999 ） ⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位 ⑹在家自我医疗 （7）不知道
13
您家平均每月总收入是多少元？（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）
14
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？
15
其中：食品支出多少兀？
16
您家是否饮用自来水？ （1）是（2）否
17
您家是否使用煤气/天然气？ （1）是（2）否
18
您家是否安装纱窗？ （1）是（2）否
19
您家能否做到一人一牙刷？ （1）是（2）否
20
您家能否做到一人一杯？ （1）是 （2）否
21
您家能否做到一人二毛巾？
22
使用厕所情况（1）室内水冲式厕所（2）室外厕所（3）公共厕所
23
您家是否备有保健药箱？ （1）是（2）否
24
您家是否经常对碗筷进行消毒？ （1）是（每月1次以上）（2）否
25
您家是否有健康教育书籍（1）有（2）没有
26
您家是否为低保户？ ⑴是 ⑵否
27
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少 ⑵自然条件差或灾害 ⑶因疾病损伤影响劳动能力 ⑷因治疗疾病
⑸失业或无业 ⑹人为因素（如赌博等） ⑺其它
28
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）
29
您家的医疗费用负担情况（1）社保（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他

被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06

1
成员姓名：（01填写户主的姓名）
2
与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
下列调查问题将由谁回答：⑴自己回答 ⑵由他人代答
4
他人代答的原因：
⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答
5
性别： ⑴男 ⑵女
6
民族： ⑴汉族 ⑵其它
7
出生日期： （年）
8
（月）
问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题
9
婚姻状况：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 ⑸其它
10
文化程度：⑴文盲半文盲 ⑵小学 （3）初中 ⑷高中技校 ⑸中专
⑹大专 ⑺大学及以上
11
就业状况：⑴在业 ⑵离退休 ⑶在校学生 ⑷无业或失业
12
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者 ⑵专业技术人员 ⑶一般办事人员
⑷个体工商户 ⑸商业/服务业员工 （6）非农业户口的产业工人
⑺在城市务工的农民 ⑻在农村从事非农业劳动的农民
⑼农业劳动者（从事农林