甲亢病人的麻醉.docx

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念
甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症），出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称
临床表现
高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力
循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢性心脏病
神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤
肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾
压迫症状：气管受压、变形或移位
眼症：突眼
其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少
手术治疗的适应症
中度以上的原发性甲亢
继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者
药物或131I治疗无效、停药复发者
有压迫症状或胸骨后甲状腺
麻醉前评估
全身情况
基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110
正常范围为±10%
轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60%
心率：控制于80次左右为宜
甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH
FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反映甲状腺功能状态
TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标
常规电解质、凝血功能等检查
局部情况
评估气道受压情况：X片或CT
喉镜检查确定声带功能
四肢肌力检查
术前准备
预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平
抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑——抑制甲状腺素合成
碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放
β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化
控制目标
基础代谢率不超过正常值的20%
心率不超过90次/min
全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加
麻醉管理
麻醉前用药
镇静：减少紧张和情绪波动
避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品
避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受压者
麻醉方法
全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者为首选
神经阻滞麻醉：无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率<100次/min可选择；
局麻药中避免加入肾上腺素
麻醉诱导
避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物
困难气道：
巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重；
处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管
插管时需足够的麻醉深度，避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳
甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量
麻醉维持
甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加
术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋
术中若发生低血压，苯肾上腺素为首选升压药
术中监护
循环：HR, BP——维持循环稳定，避免不良神经反射的发生
呼吸：PETCO2，气道压，潮气量——维持气道通畅，防止气道梗阻
体温：体温过高可采用物理降温
概念
甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果
临床表现
原有的甲状腺功能亢进症状加重：T>