2014年4月溱潼人民医院集团检查通报.doc

溱潼人民医院集团
2014年4月质量检查结果通报
内部资料注意保存
根据集团理事长会议精神及集团工作安排,集团各成员单位本着互相学习,共同提高的目的,于4月23—24日进行了本年度第二次医疗、护理、院感的方面的检查,现将4月各单位的检查结果通报如下:
一、医疗方面
马庄:
1、4月20日处方检查情况:
使用商品名“西比灵”“快克”;诊断与用药不符,诊断“咳嗽”,开具“脑心通+保心丸”;诊断“上呼吸道感染”,开具“左氧氟沙星+头孢噻肟钠”;抗菌药物使用率为38%
门诊病历检查情况:
1份项目齐全;
1份缺药物过敏史,缺性别、年龄
3、在架病历检查情况:
病案号140121缺药物过敏史,未及时修正诊断
病案号140120未见明显缺陷
4、归档病历检查情况:
病案号
得分
存在问题
140079
98
尿蛋白+,病程录未分析记载
140090
95
字迹潦草,首页填写不全,首次病程录鉴别诊断简单
140076
首页填写不全,缺医嘱开立的检验报告单,非本人签字的缺授权委托书,无出院记录
140116
99
首页填写不全
140084
97
首页填写不全,出院次要诊断漏填
淤溪:
1、4月20日处方检查情况:
电子处方存在问题:
无药剂人员双签字;年龄为1岁,开具“厄贝沙坦”;使用商品名“西比灵,北京降压0号”等;“急性咽喉炎”开具两联抗菌药物“左氧氟沙星注射液+阿奇霉素注射液”;阿奇霉素溶媒不对,开具“葡萄糖氯化钠”作为溶媒;骨折开具“左氧氟沙星注射液+依替米星注射液”
手工处方存在问题:
使用商品名;无药剂人员双签名;有一张处方缺诊断;“阿莫仙”无规格,且阿莫仙为商品名;药名“前列腺”;抗菌药物使用率为29%
门诊病历检查情况:
1份缺与本次疾病相关的既往史、缺药物过敏史、缺诊断;
1份缺药物过敏史
3、在架病历检查情况:
病案号2014106 肝囊肿未诊断,上级医师查房无分析、缺授权委托书
病案号2014136 首次病程录无鉴别诊断,手术前讨论记录不规范,无手术者审签
4、归档病历检查情况:
病案号
得分
存在问题
2014118
缺专科检查,首程缺鉴别诊断,尿胆红素、尿胆原阳性未分析,填入体内的植入物只贴标识,未贴条形码
2014119
96
首页缺质控医师签字,尿胆红素、尿胆原阳性未分析,
2014064
99
首页填写不全
2014065
99
首页填写不全
2014067
99
首页填写不全
叶甸:
1、4月20日处方检查情况:
使用商品名“西比灵”;诊断“上感”,应写全名“上呼吸道感染”;有处方缺“诊断”;抗菌药物使用率为18%
门诊病历检查情况:
1份无现病史、缺药物过敏史、诊断不规范;
1份项目齐全
3、在架病历检查情况:
病案号 201495 心功能不全、高血压未分级,鉴别诊断不详细
病案号201499 尿酸异常,病程录未分析处理
4、归档病历检查情况:
病案号
得分
存在问题
1464
98
三级查房未能完整体现
1488
93
病情发生变化,病例记载不详细,首程缺鉴别诊断,血糖增高,未分析
1475
94
无输血史,缺专科检查,检查结果未分析
1473
89