规范书写手术护理记录单.pptx

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四川省肿瘤医院手术室表格组 W
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■手术护理记录单的规范书写

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手术护理记录单的规范书写
■手术护理记录单的规范化书写的意义
护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果，并为医疗提供第一 手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分，同样是病人病历 中的重要原始资料，具有法律效力。因此,规范书写质量，完整护理记录既可 反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证 据，使之发挥其法律作用。 I -

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手术护理记录单的规范书写
通过护理文件规范书写文件的学录单中存在的一些常见问题和 书写通病，展开讨论。详细分析了手术护理记录中潜 在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改， 制订出为较合理的书写方案。
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法常见问题

手术护理记录单的规范书写〈附
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♦格式错误
在目前存趋的护理病局南中,涂秩彳缺、漏项, 仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。
手术护理记录单的规范书写，
♦记录错误
一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等, 常常与实际施行的操作有出入 .com
手术护理记录单的规范书写
♦内容缺如
传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措 施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的 体现。
♦法律意识淡薄
由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书 写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意 识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法 律写实效果。
手术护理记录单的规范书写
♦与麻醉记录单内容不一致
如麻醉方式病情评估出入量等不一致。n
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♦内容缺乏真实性

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