手术护理记录单书写规范.doc

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手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
一、书写原则:
1、记录书写内容一定真切及明确,包含病人姓名、住
院号、床号、手术名称、诊疗等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件,遂不得使用修正液或
随意涂改,当有错误时,一定将错误处扛掉,在上边写上“错
误”签上责任人的名字,并补上正确资料.
3、应以黑色署名笔或蓝黑钢笔书写,笔迹清楚、工整
免得影响迅息传处.
4、时间书写方式应采国际标准,比如:下午3点,应写
成15:00。
二、各项基本资料栏内的填写:
1、患者基本资料栏位一定正确记录:姓名、性别、住
院号、年纪、科别、床号、抵达手术室时间、术前诊疗、手
术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间.
2、手术体位:依实质卧位勾选.
3、皮肤准备:依实质赐予之消毒液勾选用。
4、特别物件搁置地点:如负极板、驱血带应于人形图上
注明相应的代表符号,标示实质搁置地点。
5、温毯的使用:手术病人有使用温毯需勾选:“有”。
此温毯指麻醉科赐予之温毯,非温被单。
6、驱血带:使用驱血带时,应注明使用部位、压力、开始
时间及结束时间。
7、手术用品的计数:
a、应计数的用品有:器材、纱布、纱垫、刀片、缝针、
针头、其余:花生米、棉球、脑棉片。..。。.等。
、手术用品的计数,术前应由巡回与洗手护士一同查对两次,并将数目填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的
全名,若手要过程中有增添计数敷料的数目时,则直接写[+数
目]。如:原有纱布垫20现增添纱布垫10张就在原数据的后边写上加10张[20+10]。
c、手术将结束封闭体腔前,经巡回与洗手护士一同对
数两次,确认无误在相应的栏内划勾,签上巡回及洗手护士的全名。若手术用品计数不符时,不在手术护理记录单上书写体现(防止纠葛),依手术用品计数之工作规范办理,报告
护士长及单位主管,并填写不良事件报告单。
8、植入物:搁置植入物时,应注明;名称、规格、部位及数目,并将其合格证经查验后粘贴于手术护理记录单的反面有关栏内。
9、手术中所用的布类、器材包的灭菌指示卡及灭菌指
示带经查验后粘贴于手术护理记录单相应栏内.
10、引流管:搁置引流管时应在“引流管”栏注明:引流管名称、规格、数目及搁置部位。患者身上如有非此次手术留置的引流管,应于“其余”栏内注明,并于术后换班时口头在换班。
11、进出量
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
入量:术中全部输入患者体内的液体均应仔细记录,于手
术结束后统计其数据,保证数据的正确性。
出量:包含术中出血量、尿量。引流管或其余液体输出
(如腹水、腹部脓性液体)则应在“其余”栏位上注明.
、若发现皮肤有非计划性手术造成之损害,如:使用电刀不妥造成的电烧伤时,应填定不良事件报告,上呈护士长上报护理部。并在其余栏内填写主治医生对伤口的办理建议。
、手术中若病人病情有特别或不测事件的发生应在其余栏内作要点、简单表达.
内容总结
(1)手术护理记录单书写规范
一、书写原则:
1、记录书写内容一定真切及明确,包含病人姓名、住
院号、床号、手术名称、诊疗等都应填妥
(2)手术护理记录单书写规范
一、书写原则:
1、记录书写内容一定真切及明确,包含病人姓名、住
院号、床号、手术名称、诊疗等都应填妥
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范