医院医保工作制度.doc

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医院医保工作制度
为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫 生事业的发展，根据《西安市区城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始 >> 为保证参保人员享
受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展， 根据《西
安市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》 、《西
安市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文 件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1 、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、 合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2 、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热 心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、 便捷、低廉、高效的医疗环境。
3 、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、 医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、 合理用药、不断提高医疗质量。
4 、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗 服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的 同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗 项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外， 按投诉处理。
5 、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需 要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由 医保办审批后，方可有效。
6 、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊
时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通 事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医 保基金支付。对新入院的医保病人，应通知病人必须在 24
小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7 、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、 用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病
历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2年，住院病历至
少保存15年。
8 、病人住院期间需转上级医院门诊检查 （不包括治疗项 目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗
的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签 字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9 、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自 立项，抬价、巧立名目。
10 、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据 须留存备查。
11 、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支
付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的 5%以内，所有参保
病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的 30%以内。自
费药品占参保人员总药品费用的 10%以内。
二、医保用药管理
1 、严格按《陕西省基本医疗保险药品目》及《医保考 核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录 内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2 、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品 名、通用名和剂型等详细资料。
3 、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过 十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并 冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患 者出院/x