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克罗恩病的规范化诊治
【关键词】炎症性肠病；诊断；治疗；规范化；共识
克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，近十多年来已成为消化系统常见病。因此，学习和掌握CD的规范化诊断及治疗对临床医生非常重要。下面我们将结合病例，分析如何正确诊断CD并进行规范化治疗。
病例简介
患者，女，30岁，因“腹痛、腹泻6个月”收住院，腹泻5～7次/d。入院查体：体温38 ℃，心率100次/min，血压100/60 mmHg，呼吸20次/min，营养差，消瘦，体重40 kg，身高160 cm，贫血貌，心肺正常，腹部平坦，腹软，肝脾未及，右下腹有局限压痛，未触及包块，腹部移动性浊音（-），肛诊无异常发现，双下肢无浮肿。
患者入院后检查结果显示： g/dl；便常规正常，潜血阳性，尿常规检查无异常； g/dl， g/dl，肝酶及肾功能检查结果均正常。进一步的检查结果，ESR为30 mm/h，CRP为3 mg/dl，结核杆菌抗体（TB-Ab）检查（-）。胸部X线检查未见异常。结肠镜进镜达末端回肠，见末端回肠及回盲部黏膜充血，可见纵行溃疡和卵石样外观，回盲瓣轻度变形，回肠及回盲瓣各取活检3块。进一步完善CT肠道显像提示局部小肠肠壁明显增厚（>4 mm）；肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；肠系膜淋巴结肿大。患者肠镜病理提示裂隙状溃疡、非干酪样坏死性肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层有淋巴细胞浸润。

依据指南
根据该患者年龄及腹痛、腹泻病史，伴体重减轻、发热等全身反应考虑炎症性肠病，完善结肠镜检查提示回肠末端及回盲部病变，CT肠道显像为活动期CD典型表现，故临床拟诊克罗恩病。再加上活检提示，且排除肠结核等其他疾病，可作出临床确诊：克罗恩病（回结肠型、非狭窄非穿透型、活动期重度）。
CD的规范化诊断
CD临床表现呈多样化，诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。
腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见症状，如有这些症状出现，特别是18～35岁的年轻患者，要考虑本病的可能。本病临床表现还包括体重减轻、发热等全身性表现及肠外表现和肛周病变等并发症，如伴肠外表现和（或）肛周病变应高度怀疑本病，可临床疑诊，并安排进一步检查。首选结肠镜及活检，需要提出的是，无论结肠镜检查结果如何，均需常规选择CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography，CTE/MRE）或小肠钡剂造影明确小肠累及情况，并完善胃镜明确上消化道的累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查；发现局限在小肠的病变疑为CD者行气囊辅助小肠镜检查；有肛周瘘管行盆腔MRI检查（必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查）；腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。

同时具备结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者）特征以及影像学（CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影）特征者，可临床拟诊。如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床确诊。如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊。但临床实际工作中，也有相当多初诊病例无法病理确诊，可随访6～12个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作临床确诊。
以上诊断均有一个前提：需要排除其他疾病，如肠结核、肠道白塞病系统表现不典型者、溃疡性结肠炎、感染性肠炎、缺血性肠炎等，其中与CD鉴别最困难的是肠结核，如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8～12周，再行鉴别。
需要强调CD的病理学诊断黏膜活检难度较大，肠镜活检需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材，并结合临床表现、肠镜所见和病理学改变综合考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。
CD诊断成立后，需要进行疾病评估，以利全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行临床分型；用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度。

治疗原则
CD的治疗以内科药物治疗为主，目标是诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量。1 活动期CD的治疗 对