健康评估健康史评估.ppt

健康评估健康史评估
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧
健康史内容
熟悉问诊注意事项
了解健康史评估的临床意义及目的
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
健康评估健康史评估
第一节 健康史评估方法与注意事项
健康史评估的方法与技巧
健康史评估的注意事项
健康评估健康史评估
交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：
正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。
谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。
健康史采集方法与技巧
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交谈的技巧
应用合适的提问方式
开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。
封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。
灵活应用肢体语言
巧用过渡语言，掌控交谈速度
及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。
特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。
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健康史评估注意事项
尊重病人
避免套问及诱问
避免使用医学术语
认真倾听，避免重复提问
注意文化差异
参考外院资料
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第二节 健康史内容
一般资料
主诉
现病史
既往史
用药史
生长发育史
家族史
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一般资料
包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。
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主诉
概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
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现病史
概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。
内容
患病时间与起病情况；
主要症状特点及演变情况；
伴随症状；
诊疗及护理经过；
病后一般情况。
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