广西工学院家庭经济困难学生及家庭情况调查表、广西工.doc

广西工学院家庭经济困难学生及家庭情况调查表
系（院）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
每月生活消费金额
已获得国家助学贷款总金额
获得勤工助学岗位情况
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章
学生本人
本人郑重承诺：以上所填内容保证真实，如有虚假，愿意承担一切责任。
申请人：
年 月 日
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
（区号）－
注：、负责填写此申请表（对无内容的各项，必须清楚填写“无”）；
。
广西工学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
系（院）班级
欠费金额
在校联系
勤工助学情况
是否拥有以下物品（请在没有的物品名称后打“×”）
□ 电脑□ MP4□ MP3□ 电动车□ 数码相机□ 其他非必须学习、生活物品□
每月生活消费金额
已获得国家助学贷款总金额
获得勤工助学岗位情况
学生陈述申请认定理由