新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷
姓 名： 报考单位：
身份证号： 联系电话：
您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
£有 £没有
2、您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 £有 £没有
3、您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 £有 £没有
4、您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 £有 £没有
5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 £有 £没有
6、您或您的家属是否由外地或境外返回长沙不足14天。£有 £没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。
本人签名确认：
填写日期（筛查当日）：
请您自行打印并如实填写此表，此表由选调单位回收并存档。
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