保险反欺诈工作总结.docx

保险反欺诈工作总结
篇一：理赔反欺诈专项工作
车险理赔反欺诈专项工作方案
近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险 业务的健康发展。公司系统上下采取了一系列措施防范和打 击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超 赔问题还十分突出。为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新 的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。根据会 议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在 全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项 工作”），特制定本工作方案。
一、组织领导
（一） 成立公司专项工作领导小组。郭生臣副总裁任
领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律 部、监察审计部主要负责人任小组成员。
（二） 成立公司专项工作执行小组。执行小组由总公
司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司 相关业务骨干担任小组成员。
（三） 各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当
地行动开展。办公室由分公司主要负责人或分管车险理 赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相 关部门负责人及业务骨干担任成员。办公室应根据总公司要 求制
定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据 及信息。
二、 工作目标
（一） 在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反 保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯 罪分子。
（二） 以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打 击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。
（三） 建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反 欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。
三、 近期重点工作任务
专项工作要按照 “办实事，有实效”的要求，各省级
分公司在近期须抓好以下几项重点工作：
（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保 险欺诈行为
各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机 关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力 争从快、从严地追究违法者刑事责任。对保险欺诈行为起到 强有力的震慑作用。
（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度
要充分发挥公司在行业内的领导地位， 积极协调、推动、
联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内 的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。
（三） 加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的 高潮
1、 在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项
工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材
料；
2、 对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法
分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到 威慑作用；
3、 对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传， 突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得 社会公众对反欺诈工作的支持和响应。通过宣传，力争形成 社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社 会良好氛围。
通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。
（四） 深化检查，保证不走过场
各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的 基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方 式，进一步深化检查，加大打击力度。保证打假不走过场。
尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分 支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区
（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度
1、 各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本 地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案 件，集中力量进行检查；
2、 从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向
等关键信息，发现问题，倒查赔案；
3、 从20XX年12月31日起，对出险时间在晚 10: 00 至凌晨6:00,估损金额在1万元以上的案件，必须进行100% 的第一现场查勘；
4、 各分公司应对一个保单年度内出险 5次以上（含5 次）且赔付率高于200%勺保单所涉及赔案提取清单进行逐笔 复查；对起保2个月内有效立案件数在 3次以上的，且车龄 在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；
5、 对20XX年1月1日以后出险的，出险时间距离保单 起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进 行案件调查并形成报告；
6、 对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；
7、 各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费 用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到
（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈 工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛 查和核实。对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。
四、 近期重点工作安排
（一） 工作方案确定阶段（20XX年12月）
总公司制定专项工