2、骨盆粉碎性骨折(精).doc

第二军医大学附属长征医院姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号住院号 383177 第 1页入院记录姓名: 陶诗中工作单位和职业:船员性别:男家庭地址:上海市中华路 629 号 12楼年龄: 35岁入院日期: 2006-07-16 17: 00 婚否:已婚病史采集日期: 2006-07-16 籍贯:上海病史记录日期: 2006-07-16 民族:汉病情陈述者:患者本人主诉: 重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限 33 小时。现病史: 患者于 2006 -07- 15 日上午 8 时左右因船只在海上航行遭遇大风浪, 船只晃动引起集装箱滑动,撞击患者右侧躯体, 将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛, 右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊,CT 提示: 骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊,在急诊行腹部 CT 、腹部超声检查,尿常规、骨盆平片等检查。为进一步诊治, 急诊以“失血性休克、骨盆骨折、肾挫裂伤、直肠破裂”收住入我科。患者小便留置导尿管,大便未解。发病以来无发热、头痛等不适。过去史: 平素体质尚可。无肝炎、结核、伤寒等传染病史及心脑肺等慢性疾患史。无药物过敏史,无手术外伤史。个人史: 生于原籍,在浙江工作。无疫水接触史。无特殊不良嗜好。家人体健家族史: 否认家族遗传性疾病史及类似病史。体格检查 T: ℃P: 96次/分R: 32次/分 BP: 120/80mmHg 发育正常, 营养中等, 神志清楚, 抬入病房, 对答切题, 查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅对称,无畸形。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无流液。鼻无畸形,鼻中隔无偏曲,呼吸通畅, 无炎性分泌物。口唇红,扁桃体不大,颈软,对称,气管居中,无静脉怒张,未触及甲状腺肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸节律均匀、对称。两肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心界不大, 心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内 ㎝, 心率 96次/分, 律齐, 第二军医大学附属长征医院姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号住院号 383177 第 2页心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢见专科情况。专科情况: 腹部平坦, 右侧下腹部可触及皮下气肿。双下腹部有压痛, 无肌紧张及反跳痛, 未触及包块, 肝脾肋下未及, 肝浊音界存在, 移动性浊音未能完成检查, 肠鸣音弱。右肾区有压痛。肛门指检未及肿块及肠壁破口, 但指套有血迹。会阴部有明显皮下血肿, 阴囊肿胀,约 15*10*10cm 大小, 皮肤张力较大。阴茎未见明显异常。脊柱生理弯曲存在,无压痛、叩击痛,活动度正常。双上肢肌力 V 级,肌张力可,温痛觉未见明显异常。右髋部及右臀部压痛明显, 右下肢活动受限, 右髋被动活动时疼痛加重。双下肢肌张力可,温痛觉存在,双上肢肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未见明显异常。 Babinski(-) ,霍夫曼征(-) 。骨盆挤压分离试验(+ ) 。肛门、会阴部感觉减退。其它病理征未引出。辅助检查: 骨盆 CT ( 嵊泗医院 2006-07-15 14: 53): 骶骨及两侧坐骨、耻骨粉碎性骨折, 骨折断端移位; 两侧骶髂关节错位, 以左侧明显, 腹膜后腔血肿形成。腹部 CT ( 2006-7-1 6 我院) :肾挫裂伤,腹膜后血肿。尿常规:尿蛋白(+) ,尿葡萄糖(+) ,尿潜血 4(+),尿红细胞 10-12/hp 。最后诊断: 2006-07-16 初步诊断: 1 、失血性休克 1 、失血性休克 2 、骨盆粉碎性骨折 2 、骨盆粉碎性骨折 3 、骶骨骨折伴骶神经损伤 3 、骶骨骨折伴骶神经损伤 4 、直肠破裂 4 、直肠破裂 5 、肾挫裂伤 5 、肾挫裂伤第二军医大学附属长征医院姓名陶诗中科室骨科病区 7 床号 11 ID号住院号 383177 第 3页病程记录 2006-07-16 18:30 (首次) 患者陶诗中,男性, 35 岁。因“重物挤压致右髋、右臀部疼痛,右下肢活动受限 33 小时。”于 2006-07-16 入院,其病例特点如下: 1 、青年男性,明确外伤史。 2、患者于 2006 -07-15 日上午 8 时左右因船只在海上航行遭遇大风浪, 船只晃动引起集装箱滑动, 撞击患者右侧躯体, 将患者挤压在船舷栏杆上。当即引起右髋、右臀部疼痛,右下肢感觉麻木、活动障碍。稍感头晕、恶心、呕吐。当时急到舟山嵊泗医院就诊, CT 提示: 骶骨及两侧髋骨粉碎性骨折。当时给予禁食、禁水、输血、补液、抗休克等治疗(具体诊治情况不详)。情况有所稳定后转至我院就诊, 在急诊行腹部 CT、腹部超声