仅销售预包装食品备案信息采集表
经营者自我申明：
本人已阅读、知晓以下信息，清楚并了解食品安全相关要求，保证所经营食品符合《食品安全法》及实施条例、食品安全标准等要求，信息采集表所填写内容均真实、合法、有效。如有不实之处，愿意承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。
经营者（签章）
年 月 日
仅销售预包装食品备案信息采集表
备案编号：
食品经营者名称
统一社会信用代码
住所
经营场所地址
外设仓库地址
有□ 无□
地址1：
地址2：
经营场所面积（㎡）
51—200□ 201—1000□ 1001—2000□
2001—3000□ 3000以上□
经营方式
零 售□ 批 发□ 批发兼零售□
网络销售
□是 □否
校园周边100米
□是 □否
是否使用自动售货设备备
□是 □否 自动售货设备摆放地址列表
联系人： 手机号码： 填报日期：
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