2009 年“医疗质量万里行”活动医疗核心制度检查说明《2009 年“医疗质量万里行”活动检查表》(一)依法执业,巩固并持续改进基础医疗和护理质量,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度以及病人安全目标,规范医疗机构相关科室建设,实施院务公开,保证医疗服务的安全性和有效性( 300 分) 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度, 做到人人知晓,落实到位。( 100 分) 100 分查8项核心制度 10分交接班制度 10分死亡病例讨论制度 10分术前讨论制度 10分会诊制度 10分危重患者抢救制度 10分疑难病例讨论制度 10分查房制度 10分首诊负责制 20分核心制度知晓情况 权重检查内容序号活动检查表详细阐述了核心制度检查内容、方法、权重、扣分标准 核心制度知晓情况( 20分) ?检查方法及内容?地点:手术科室、非手术科室各 2个病房?对象:病房负责人、主治医师和住院医师各 1人?内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查每人至少考核 2项核心制度,了解掌握情况?扣分标准?核心制度 1项不了解或基本不掌握,每人扣 2分?掌握不全面或有明显缺陷每人扣 首诊负责制( 10分) 检查方法及内容地点:急诊,手术科室、非手术科室各 2个病房对象:急诊内科、外科各 2位医师,每病房 2位医师内容:对首诊负责制度的知晓情况对复合伤病人的首诊处理流程对转科、转院流程的掌握情况扣分标准对首诊制度不掌握每人扣 2分,概念不清、掌握不全每人扣1分对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣 2分对转科、转院流程不掌握的,每人扣 2分在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的, 查房制度( 10分) ?检查方法及内容?地点:手术科室、非手术科室各 2个病房?对象:每个病房抽查运行病历 2份(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院 10天左右病历),共查 8份运行病历?内容:查看三级查房落实情况?扣分标准?入院 48小时内无主治医师查房记录,每份扣 1分?主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,与住院医师首次病程记录内容相同的,每份扣 1分?主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房少于 1次的,每份扣1分 疑难病例讨论制度( 10分) 检查方法及内容地点:手术科室、非手术科室各 2个病房对象:病房疑难病例讨论记录本内容:2009 年7、8、9三个月疑难病例讨论制度执行情况扣分标准病房无疑难病例讨论记录本,每病房扣 3分应有三级医师参加讨论,缺某一级医师每例扣 1分讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每例扣 1分。 危重患者抢救制度( 10分) ?检查方法及内容?地点:放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室?对象:文档、设备、药品?内容:危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况?扣分标准?无危重患者抢救预案的,每科室扣 3分?无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的,每科扣 1分?无抢救药品或抢救药品已过期的,每科扣 1分 会诊制度( 10分) ?检查方法与内容?地点:常规会诊在手术科室、非手术科室各 2个病房急会诊随机选择检查地点?对象: 3名会诊医师、每病房 2份运行病历?内容:模拟内、外、妇急会诊,检查会诊医师是否在 10分钟内到场。了解常规会诊执行情况?扣分标准?急会诊未在 10分钟内到场的,每例扣 2分?常规会诊未在 48小时内完成的,每次扣 2分?会诊医师为总住院医师以下资质的,每次扣 1分?会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)每次扣 术前讨论制度( 10分) ?检查方法和内容?地点:手术科室 2个病房?对象:每病房中等难度以上手术的运行病历各 2份?内容:术前讨论制度执行情况?扣分标准?中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的,每次扣 2分?术前讨论记录不规范(无手术适应症或适应症描述无针对性,无手术风险评估或对风险估计不足,无手术意外或并发症、合并症处理预案, 无医师签名),每次扣 1分
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