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吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况， 采取必要的干预措施， 达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共 4 页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作 ！！
1. 出 生 年月 年 月 民
族
2. 家庭住址 ①城市 ②农
村 ③城镇
职业：相关问题：
你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？ ( 选择“否”则
跳到问题 16) ①是 ②否
当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候 ?
①初中前 ②初中
③高中 ④大学
⑤工作后
在过去 30 天 ( 一个月 ) 里, 有多少天你在吸烟 ?（选择“①”则跳到问题 7）
①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天
④11 到20 天 ⑤20 到29 天 ⑥整 30 天
.
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在过去 30 天 ( 一个月 ) 里, 通常你一天吸几根 ?
①比一根香烟少 ②一根香烟 ③2 到 5 根香
烟
④6 到 10 根香烟 ⑤11 到 20 根香烟 ⑥超过 20 根香烟
在过去 30 天 ( 一个月 ) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? ( 只能选择一个 )
①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人） ③一个较年长的人给我
的
在过去 30 天 ( 一个月 ) 期间，你在香烟上花费了多
少?
①我不自己买香烟
②50 元以下
③ 50~100
元
④ 100~200
元
⑤200 元以
上
你通常花多少钱买一包香烟 ?
①我不买香烟。 ②5 元以下 ③5-10 元
④10-20 元 ⑤20 元以上
你通常在哪里吸烟 ? ( 只能选择一个 )
①在家 ②在学校 ③在宿舍 ④在朋友家
里
⑤在社会交往中 ⑥在公众场所 ( 举例来说公园 , 街道
角落 )
⑦其他
.
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你在早晨第一件事就是吸烟， 或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗 ?
①我不再吸香烟 ②不 , 我没有
③是的 , 我有时 ④是的 , 我总
是
你想要现在戒烟吗 ?
①我已经戒烟了
②是的 ③没
有
在过去的一年期间 , 你曾经尝试过戒烟吗 ?
①我在过去的一年期间没有吸烟
②是的 ③没
有
你停止吸烟多长时间了 ?
① 我 没 有 停 止 抽 烟 ② 1-3 个
月
③4-11 个月 ④1 年
⑤2 年 ⑥3 年或比较长的时
间
你决定停止抽烟的主要理由是什么 ? ( 只能选择一个 )
①我没有停止抽烟 ②改善我的健
康