深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书-深圳市社会医疗保险.doc

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书-深圳市社会医疗保险.doc深圳市社会医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
填表说明
一、 本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。 各页表格不够填写可以复印使用。
二、 “科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室 内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。
三、 “重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认 定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。
四、 “大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以 上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。
五、 “其它分支机构情况”指分院或门诊。
六、 “医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本 部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
七、 申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理 办法《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（深 社保发[2003]83号）中的要求。
八、 需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗 机构分布情况及与申请单位的距离。
医疗机构名称
医疗机构地址
邮政编码
所有制形式
是否为鼓胜医院
是否
执业许可证号
医院等级
开户银行帐号
主管部门
法人代表
联系电话
医保％领导
联系电话
医保管理部门
负责人
联系电话
工作人员
联系电话
机构代码
医疗保险代码
医院在职职工人数（编内） 医院在职职工人数（含聘用）
总人数
局级尔
中级职称
初尔
卫生 技术 人员 构成
医生
护士
医寸扒员
其他
合计
床位情况
核定床位数 实际开放床位数
住院科室数
重点科室数
设备情况
10 0万元以上设备共计 台 元
50-100万元设备共计 台 元
10-50万元设备共计 台 元
10万元以下设备共计 台 元
科室设置及病床数
科
室
负责
人
联系电
话
科室人 员
床位
数
蝌
tW绷 1
大型医疗设备清单
设备名称
进货价格
（万元）
进
口
国 产
收费价格
（元）
备注
科室负责人及正副主任医师名单
科室
职务
职称
联系电话
字样
科室医师编号及签名名单
科室
编号
职称
联系电话
字样
附表一：分支机构情况
名称
地址
执业许
可证号
是否
已定点
医保
代码
负责人
联系电话