中医门诊部调查表.doc

— 1—中医门诊部调查表(中医、中西医结合、民族医门诊部) 表号:中医调查 3表制表机关:国家中医药管理局批准机关:国家统计局批准文号:国统制[200 9]57号有效期至: 2010 年6月30日组织机构代码□□□□□□□□-□组织机构名称(签章) 1 基本情况 机构属性代码 经济类型代码□□? 卫生机构类别代码□□□□? 机构分类管理代码□? 行政区划代码□□□□□□? 设置/主办单位代码□? 1 卫生行政部门 2 其他行政部门 3 企业 4 事业单位 5 社会团体 6 其他社会组织 7 个人 基本信息 法定代表人(单位负责人)_易兴朝_____________________________________ ? 注册资金( 万元.. )2万元□□□□□□ 单位地址__兴街镇兴街保兴路 邮政编码 663501 □□□□□□? 办公室电话 0876 □□□□□(区号) —7878598 □□□□□□□□? 单位成立时间 1998-10 □□□□年□□月 是否医疗保险定点机构( Y-是, N-否) □? 是否新农合定点机构( Y-是, N-否) □? 2 人员情况(人) 编制人数□□□□? 在岗职工数□□□□? 卫生技术人员□□□□? 执业结构 执业医师□□□□? 中医类别执业医师 其中:中医执业医师□□□□ 中西医结合执业医师□□□□ 民族医执业医师□□□□ 其中:师承和确有专长人员□□□□ 执业助理医师□□□□?— 2— 中医类别执业助理医师 其中:中医执业助理医师□□□□ 中西医结合执业助理医师□□□□ 民族医执业助理医师□□□□ 其中:师承和确有专长人员□□□□ 注册护士□□□□? 其中:具有中医护理学相关专业学历的护理人员□□□□ 系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员□□□□ 药学专业技术人员□□□□ 其中:中药学专业技术人员□□□□ 见习医师□□□□? 其中:中医□□□□? 学历结构 博士□□□□ 其中:中医(药)专业□□□□ 硕士□□□□ 其中:中医(药)专业□□□□ 本科□□□□ 其中:中医(药)专业□□□□ 大专□□□□ 其中:中医(药)专业□□□□ 中专□□□□ 其中:中医(药)专业□□□□ 职称结构 2