护理文书书写的基本要求.ppt

护理文书书写的基本要求
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护理文书书写制度
主要内容
护理文书类别
及填写规范
护理文书书写的
基本要求
护理病历与
法律法规
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一、 护理文书书写制度
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字 符
号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，
以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的
记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的
治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记
录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。
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一、 护理文书书写制度
护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、
规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按
照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、
语句通顺、标点正确、简明扼要
病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留
原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采
用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。
护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中
体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
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一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书
写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工
作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应
当在抢救结束后6小时内据实补记。
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一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不
应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及
在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随
时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化，
有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士
班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护
理工作的动态性。
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二、 护理文书书写的基本要求
护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择部分)符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变化。
1、
护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
2、
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。
3、
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二、 护理文书书写的基本要求
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、
护理文书应由相应护士签全名，签名应清晰且容易辨认。
5、
护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。
6、
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二、 护理文书书写的基本要求
7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内
容书写，文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、
表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，
应当用同色笔画双线在错字上（并签名、注明日期和时间）。
如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名，注明
日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过2
处错字修改。
8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
要记录宣教内容。
9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应
在抢救后6h内及时据实补记。
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三、护理文书的类别及填写规范
体温单
医嘱单
护理记录单
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