护理文书书写的基本要求.ppt

2015 年护理工作总结护理文书书写制度主要内容护理文书类别及填写规范护理文书书写的基本要求护理病历与法律法规一、护理文书书写制度临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字符号、图表等资料的总和,是护士观察、评估、判断患者问题, 以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录,有利于保护医患双方合法权益,较少医疗纠纷。护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。一、护理文书书写制度护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范,反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要病历书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。一、护理文书书写制度调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做随时记。因抢救危重患者而未及时书写的记录,有关人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记。一、护理文书书写制度调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性,及在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写,随时做,随时记录,有问题,有处理措施、有病情变化, 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录,反映病情及治疗护理工作的动态性。二、护理文书书写的基本要求护理文书均采用表格式护理记录单,护理记录单的“观察与护理”项目(空白可选择部分) 符合专科病区需要,能动态反应患者的病情变化。 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 2、明确权限和职责, 谁执行,谁签字,谁负责。 3、二、护理文书书写的基本要求通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、护理文书应由相应护士签全名,签名应清晰且容易辨认。 5、护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写, 体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。 6、二、护理文书书写的基本要求 7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时, 应当用同色笔画双线在错字上(并签名、注明日期和时间)。如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名,注明日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过 2 处错字修改。 8、实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。要记录宣教内容。 9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后 6h内及时据实补记。三、护理文书的类别及填写规范体温单医嘱单护理记录单