冠心病诊疗指南.doc

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    2021年欧洲心脏病学会〔ESC, European Society of Cardiology〕发布了最新的稳定性冠状动脉疾病〔stable coronary artery disease，SCAD〕的管理指南〔下称“指南〞〕，为该领域的诊疗标准作出较详细的推荐，本文将对该新指南进展简要解读。
一、病理生理及概念
    首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和〔或〕冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征〔ACS〕稳定后无病症或病症稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。
    因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的病症，如呼吸困难；②以往有冠心病病症，现经治疗后病症消失且需要定期随访；③虽首次报告冠心病病症，但通过病史采集明确既往已有类似病症发生;④虽首次报告冠心病病症，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物〔首先肌钙蛋白〕无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。
二、诊断和危险分层评估
    传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、病症特征来评估患者罹患SCAD的验前概率〔pre-test probability，PTP〕大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度疑心—PTP≤15％，中度疑心—PTP在15％至85％之间，高度疑心—PTP≥85％。
新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进展的检查手段敏感性和特异性，决定是否进展该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。
〔一〕、诊断
1、检查手段的评价和推荐
    所有具有可疑病症的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图〔Ⅰ类推荐，C级证据〕、血液生化〔首选肌钙蛋白〕、静息超声心动图〔Ⅰ类推荐，B级证据〕、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图〔ECG〕推荐用于未承受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性〔PTP 15％～65％〕患者〔I类推荐，B级证据〕患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可〔LVEF>50％〕，那么评估患者罹患SCAD的验前概率，低度疑心者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度疑心者选择非侵入性检查手段，高度疑心者直接进展危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。
2、冠状动脉CT〔CT angiography，CTA〕
    新指南强调适当的设备〔至少64排CT〕、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。