危险化学品经营许可证换证申请表.doc

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危险化学品经营许可证
（甲种证）换证申请表
申请单位
经 办 人
填表日期
发证机关：
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申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5
份和电子版1份）： 
1、《危险化学品经营许可证申请表》；
2、经营单位法定代表人身份证复印件；
3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；
4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；
5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；
6、剧毒化学品安全管理制度；
7、危险化学品事故应急救援预案；
8、经销品名祥细表；
9、法律法规规定的其他材料。
危险化学品经营许可证申请表填写说明
一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。
二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填
写全称。
三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体
企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、
私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业
[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投
资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合
作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果
是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。
四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储
存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有
者兼划“√”。
五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、
省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。
六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地
的营业执照的发证机关。
七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他
危险化学品”应当填写经营的类别。
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企业名称
 
注册地址
 
联系电话
传 真
邮政编码
 
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司□　　　　子公司□ 办事处□
特别类别
个体工商户□ 　 零售商店（场）□
经济性质
全民所有制□ 　 集体所有制□ 　 私有制□
主管单位
 
登记机关
 
法定代表人
安全负责人
 包首先
职工人数
技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
储存设施
地 址
建筑结构
储存能力
 
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
申请经营
危险化学
品范围
剧毒化学品 
其他危险
化学品
成品油
液化气
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