危险化学品经营许可证
换证申请表
原登记编号:
申请企业
经办人
填表日期
企业名称
注册地址
联系电话
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邮政编码
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司口办事机构口销售部口
特别类型
个体工商户口百货商店(场)口
经济性质
全民所有制口集体所有制口私有制口
主管单位
登记机关
法定代表入
主管负责人
职工人数
技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地址
产权
自有口租赁口承包口
储存设施
地址
建筑结构
储存能力
产权
自有口租赁口承包口
主要管理
制度名称
主要消防安全设施、工、器具配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
申请经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油(液化气)
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
申请经营方式
批发口零售口化工企业外设销售网点口
经营单位法人代表或负责人签字:
年月日
(经营单位盖章)
年月日
发证机关审批意见:
(公章)
负责人: 年月日年月日
省级发证机关备案意见:
(公章)
负责人: 年月日年月日
许可经营危险化学品范围
剧毒化学品
成品油(液化气)
其他危险化学品
品名
规模
用途
品种
规模
用途
种类
规模
用途
批准经营方式
批发口零售口化工企业外设销售网点口
危险化学品经营许可证类别
甲种口乙种口
发证日期
年月日
有效期
年月日至年月
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