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体格检查表
姓 名
文化程度
既往病史
视力
眼
科 眼病
其他
听力
耳
鼻 耳病
咽
鼻病
喉
咽喉病
科
其它
出
性别 年 月 日
生
民族 籍贯
裸眼： 右 ____左____ 色觉 ___________
色觉
矫正： 右 ____左____ 单色识别能力 ___
嗅
右耳 _______m左耳 ________m
觉
半 免
身 冠
一 相
寸 片
医师意见
签名：
医师意见
签名：
口
龋齿
牙周炎
开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
医师意见
腔
科
缺齿
牙列不齐
其它口腔疾病
签名：
身 高
Cm
体
重
Kg 医师意见
外
头颈部
脊
柱
科
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
1
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肛
门
淋
巴
签名：
其他
毫米
次/ 分
血
压
心率
汞柱
发 育 及
医师意见
营养状况
内
神 经 及
精
神
肺
及
呼 吸 道
心 脏 及
科
血
管
腹
部
肝
器
管
脾
签字 :
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