社区居民需求问卷调查.doc

街道（乡镇）人口和计划生育需求调查问卷
您好：
感谢您对计划生育工作的支持与合作，为了更好的为您和您的家人提供相关服务，想向您了解一些情况，请您配合我们填写问卷，我们对您个人的调查结果严格保密，感谢您的参与和配合！
社区名称：_______
调 查 员：_______
填表时请您在相应的选项上画圈，或在空格处填写相应的文字。
调查表填写日期： 年 月 日
一、调查对象及其配偶基本信息
:
1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上
：
1:男 2:女
：
1:小学及以下 2:初中 3:高中/中专 4:大专/大学 5：硕士及以上
：
1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他
：
1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员 6:科技工作者 7:个体/经商 8:家务/待业人员 9:其他
：(此项未婚者不填写)
1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上
(没有选择“6”者跳过第7--10项，继续填写第11项)
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1:小学及以下 2:初中 3:高中/中专 4:大专/大学 5：硕士及以上
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1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他
：
1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部/公务员/企、事业职员
5:医务人员 6:科技工作者 7:个体/经商 8:家务/待业人员 9:其他
、爱好有哪些？
1:书画 2:舞蹈 3:唱歌 4:手工 5:球类运动 6:扑克、麻将
？
二、关于社区工作
？（可多选）
1:青春期知识 、青春期的教育 2:新婚期知识
3:优生优育知识 4:避孕节育知识
5:更年期知识 6:男性健康知识
7:预防艾滋病知识 8:心理健康知识
9:实用生活生产技术 10:其他
？（可多选）
1:参加健康讲座（“社区健康生育快乐园”）
2:接收优生优育知识的宣传页、宣传光盘
3:社区计生工作者入户走访
4:参加计生部门开展的其他宣传活动
5: 面对面咨询 6:阅读有关书籍
7:观看影像资料 8:其他
？
1:能满足 2:基本能满足 3:不能满足
？
1:愿意 2:不愿意 3:无所谓
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