幼儿园常用表格.docx

Y——1
新生入园前健康及饮食调查表
幼儿姓名 __________
出生年月 ____________ 性别 ______
班级 __________ 填表日期 ____________
出生情况
曾患病情况
传染病接触情况
进餐情况
足月
哮喘
甲肝
挑食
顺产
气管炎
乙肝
偏好何种食物
难产
肺炎
结核病
食量大
胎吸
癫痫
腮腺炎
食量小
产钳
高烧抽筋
水痘
食量适中
破腹产
习惯性脱臼
痢疾
完全独立进餐
窒息
传染病
其它
偶尔独立进餐
出生体重
其他疾病
体质情况
完全要人喂
出生身长
有无过敏史
对何种食物过敏
出生评分
家庭成员及
带养情况
家庭环境及
有无特殊情
况
Y—— 2

饮食情况
荤菜类

喜欢

不 喜

蔬菜类

喜欢

不喜欢

豆制品

喜欢

不喜欢

面食类

喜欢

不喜欢
欢
鸡
青菜
豆腐
肉包子
鸭
芹菜
白干
菜包子
鱼
西红柿
香干
糖三角
虾
茄子
豆腐果
豆沙包
鸡蛋
黄瓜
豆芽
水饺
牛肉
土豆
千张
馄炖
猪肉
豆角
素鸡
花卷
猪肝
韭菜
油面筋
油炸点心
其它
其它
其它
其它
家 长 建
议 及 要
求
备注
您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举
1~3 菜名：
BJ—— 1
晨间检查表
日期 班级 姓名 晨间异常情况（带药名称、剂量） 持续日期 处理 最后诊断 总病程（天） 备注
BJ—— 2
全日观察记录 （保健室用）
日
班
体温
呼吸
大便
护 理 及
期
级
姓名
晨间症状
精神
食欲
上午
下午
心率
次数 性质
睡眠
其他症状
治疗
BJ—— 3
幼儿在园病情记录
姓名： 班级： 患病时间：
在班级患
病情况
保健室观
察记录
处理
幼儿在园病情记录
姓名： 班级： 患病时间：
在班级患
病情况
保健室观
察记录
处理
BJ—— 4
身高、体重、视力测量登记表
班级： _________
序 姓名
出生年 性
年 月 日
序
姓名
出生年性
年
月
日
号
月日
别 身 高
体重
视力
号
月日
别
身高
体 重
视力
cm
kg
左
右
cm
kg
右
右
1
19
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
11
29
12
30
13
31
14
32
15
33
16
34
17
36
BJ—— 5
身高、体重、视力评价统计表
________________ ____
身高

体重

视力

备注
班 受
级
检
上
中
下
均 数 以
上
中
下
均 数 以
上
中
下
均数以
人
上
上
上
数
人%人%人%
人 %
人 %
人