幼儿园常用表格.docxY——1新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名__________出生年月____________性别______班级__________填表日期____________出生情况曾患病情况传染病接触情况进餐情况足月哮喘甲肝挑食顺产气管炎乙肝偏好何种食物难产肺炎结核病食量大胎吸癫痫腮腺炎食量小产钳高烧抽筋水痘食量适中破腹产习惯性脱臼痢疾完全独立进餐窒息传染病其它偶尔独立进餐出生体重其他疾病体质情况完全要人喂出生身长有无过敏史对何种食物过敏出生评分家庭成员及带养情况家庭环境及有无特殊情况Y——2 饮食情况荤菜类喜欢不喜蔬菜类喜欢不喜欢豆制品喜欢不喜欢面食类喜欢不喜欢欢鸡青菜豆腐肉包子鸭芹菜白干菜包子鱼西红柿香干糖三角虾茄子豆腐果豆沙包鸡蛋黄瓜豆芽水饺牛肉土豆千张馄炖猪肉豆角素鸡花卷猪肝韭菜油面筋油炸点心其它其它其它其它家长建议及要求备注 您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举 1~3菜名:BJ——1晨间检查表日期 班级 姓名 晨间异常情况(带药名称、剂量) 持续日期 处理 最后诊断 总病程(天)备注BJ——2全日观察记录(保健室用)日班体温呼吸大便护理及期级姓名晨间症状精神食欲上午下午心率次数性质睡眠其他症状治疗BJ——3幼儿在园病情记录姓名: 班级: 患病时间:在班级患病情况保健室观察记录处理幼儿在园病情记录姓名: 班级: 患病时间:在班级患病情况保健室观察记录处理BJ——4身高、体重、视力测量登记表班级:_________序姓名出生年性年月日序姓名出生年性年月日号月日别身高体重视力号月日别身高体重视力cmkg左右cmkg右右11922032142252362472582692710281129123013311432153316341736BJ——5身高、体重、视力评价统计表________________年____月身高体重视力备注班 受级 检 上人数 人数中% 人数下%人数%均数以上人 %数上人数%中人数%下人数%均数以上人 %数人数上中% 人数下%人数%均数以上人 %数ST——1食物用量记录表__________月____日至______月____日日 就餐食物名称(千克)期 人数大米星期一星期二星期三星期四星期五合计ST——2食物营养统计表日期:_________食物名称 重量(千 蛋 白 脂 肪 碳 水 热 卡 钙 磷 铁 锌 视黄醇 VitB1 B2 尼 克 VitC克) 质 (克) 化 合 (卡) (mg)(mg)(mg)(mg)当量(微 (mg)(mg)酸 (mg(克) 物 克) (mg))(克)平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST——3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量(%)_______________年______月____日热量营养素来源分布(卡)蛋白质来源分布(克)动物性脂肪蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性谷类(克)其他植物性食物食物摄入量合理百分比站总摄入量月 营养分析:热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量(%)________________年____月_____日热量营养素来源分布(卡)蛋白质来源分布(克)动物性脂肪蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性谷类(克)其他植物性食物食物摄入量合理百分比站总摄入量月 营养分析:
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