学院名称
谈心时间： 年 月 日
地点：
谈话人：
职务：
谈话对象：
班级：
性别：
手机：
约谈方式： 口学生主动约谈 □老师约谈
约谈次数：
谈心方式（以打注明）：
□面谈； 口电话； 口短信； DQQ; 口信函
谈心主题
口适应性 □人际关系 □恋爱情感 □学业 口就业 口情绪 口家庭
其他：
初步印象
谈 心 内 容
解 决 措 施
效果反馈
是否建议 转介心理 中心
注：，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。
、总结的形式进行记录，可以加附页。
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