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疫情期间学生登记卡
所接触的
人员情况
姓名
与本人
关系
是否往
返武汉
健康
状况
手机
家庭住址
小学
填报时间： 月 日
姓名
性别
班级 四年级
家庭住址
手机
假期行踪
（何时去
何地）
开学前
两周身体 状况（体 温、症状 等情况）
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
及接触
史
否
正常
家长签字
手机
班主任
签字
本人签字
审核人
注：每位教职工、学生一人一卡，经主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校
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